Henvisning for panorama eller CBCT scanning, Tandlægerne Løgstør, Bredgade 1

Patientens navn + CPR:
Patientens adresse:
Patientens telefon – privat/mobil/arbejde:
Patientens e-mail-adresse:
 
Ønsket røntgenundersøgelse (sæt x ud for valgte):
Panoramaoptagelse uden beskrivelse 895,00 kr.
Panoramaoptagelse med beskrivelse 1050,00 kr.
Cone beam CT – region (inkl. Beskrivelse) 1280,00 kr.
Cone beam CT – enkelt kæbe (inkl. beskrivelse) 1.800,00 kr.
Cone beam CT – begge kæber (inkl. beskrivelse) 2200,00 kr.
 
Indikation (kræves af Sundhedsstyrelsen ved CBCT):
Kliniske oplysninger om anden relevante undersøgelser, herunder anden røntgen:
Regning sendes til henvisende tandlæge/patient?:
 
Henvisers navn:
Henvisers telefon:
Henvisers adresse:
Henvisers e-mail:
 
Indkaldelse:
Andet: